Анкета здоровья пациента

Ваш пол?

Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? *

Как часто Вы болеете? *

В настоящее находитесь или ранее находились на обследовании, диспансерном наблюдении или лечении у врачей следующих специальностей?

Бывают ли у Вас боли, ощущения давления или другие неприятные ощущения в грудной клетке?

Ваше артериальное давление: -120\80?

Беспокоит ли Вас головная боль?

Бывают ли головокружения?

Беспокоит ли Вас слабость, быстрая утомляемость?

Есть жалобы на

Бывают ли приступы удушья? Если да, то при приступах удушья затруднен

Были ли ситуации когда Вы быстро худели или быстро набирали вес?

Есть ли жалобы на

Есть ли ощущение тяжести в верхней части живота после еды?

Бывают ли боли в животе?

Бывают ли у Вас следующие симптомы?

Есть ли расстройство стула?

Было ли беспричинное повышение температуры?

Были операции?

Есть у Вас аллергические реакции?

Беспокоят ли Вас затруденное дыхание через нос, насморк?

Беспокоят ли Вас?

Какой объем жидкости Вы выпиваете в течении дня?

Сон

Занимаюсь спортом

Характерны ли для Вас раздражительность, плохое настроение?

Как справляетесь со стрессовыми ситуациями?

Бывают боли при мочеиспускании?

Возникают ли болезненные ощущения в суставах?

Бывают ли боли в спине?

Если бывают, то постарайтесь описать характер боли

Согласен с политикой конфиденциальности, выражаю добровольное согласие на предоставление информации.